lunedì 14 ottobre 2019
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Hiv
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La scoperta e le origini dell' HIV
   Nel 1981 i Centers for Diseases Control di Atlanta segnalarono il riscontro di alcuni casi di una rara forma di polmonite, la Polmonite da Pneumocystis carinii, in omosessuali maschi di Los Angeles. Successive osservazioni portarono a stabilire che queste polmoniti interessavano soggetti con immunodepressione, e che si manifestavano prevalentemente in chi aveva avuto trasfusioni di sangue o comportamenti sessuali a rischio. In tal modo venne ipotizzata la presenza di un agente infettivo trasmissibile. Nel luglio 1982, dato l'incremento del numero di questi casi, le autorità sanitarie americane coniarono il termine di AIDS, Acquired ImmunoDeficiency Syndrome,  per questa nuova patologia. Nel maggio 1983 il gruppo di Luc Montagnier dell'Istituto Pasteur di Parigi segnalò l'identificazione di un Retrovirus che poteva essere il responsabile dell'AIDS; questa scoperta fu confermata nello stesso anno da Robert Gallo del National Cancer Institute di Bethesda, il quale a sua volta fu in grado di isolare lo stesso virus dal sangue di alcuni malati di AIDS. Questo virus venne inizialmente denominato HTLV-III data la sua somiglianza con l'HTLV-I, un Retrovirus responsabile di alcune forme di leucemia. In seguito si scoprì che questo virus aveva delle caratteristiche biologiche diverse da quelle dei Retrovirus noti fino a quel momento, per cui venne chiamato con il nuovo termine di HIV (Human Immunodeficiency Virus).  Nel marzo 1985 la FDA (Food and Drug Administration) approvò il primo test per la determinazione degli anticorpi contro il virus HIV, che venne immediatamente introdotto tra gli esami eseguiti per la sorveglianza di routine dei donatori di sangue. Due anni dopo, nel marzo 1987, venne registrato negli Stati Uniti il primo farmaco attivo contro l'HIV, la Zidovudina (AZT). Nel 1991, dopo un decennio dall'inizio dell'epidemia, l'OMS  rese noto che circa 10 milioni di persone in tutto il mondo avevano contratto l'infezione, e che circa la metà di queste erano già decedute per AIDS. Nel 1992 furono effettuati i primi studi finalizzati a dimostrare l'efficacia di una terapia con due farmaci, mentre nel dicembre 1995 la FDA approvò il Saquinavir, il primo di una nuova e promettente classe di farmaci, gli inibitori delle proteasi. Nel luglio 1996, in occasione della 11a Conferenza Internazionale sull'AIDS tenutasi a Vancouver, Canada, sono stati riportati i successi dei nuovi regimi di terapia combinata con almeno tre farmaci, in grado di azzerare la replicazione virale nel sangue nella maggior parte dei soggetti trattati, arrestando così l'evoluzione dell'infezione. 
L'OMS ha stimato che nel corso del 1997 circa 5,8 milioni di persone hanno contratto l'HIV ad un ritmo di circa 16.000 nuove infezioni al giorno, e che 2,3 milioni di persone sono decedute di AIDS. Nel 1998 sempre l'OMS stima che siano oltre 30 milioni le persone infettate dal virus, con almeno 12 milioni di deceduti dall'inizio dell'epidemia. L'entusiasmo provocato nei Paesi Occidentali dai successi dei nuovi regimi terapeutici si scontra con la realtà epidemiologica dell'infezione: infatti la grande maggioranza delle persone HIV positive, circa l'85-90%, è concentrata nei paesi in via di sviluppo e principalmente nell'Africa sub-Sahariana, paesi che non possono permettersi l'elevato costo dei farmaci (coperti da brevetto internazionale) indispensabili per la terapia. Alla fine del 2002 le stime dell'OMS parlano di 42 milioni di persone viventi con l'infezione da HIV, e la diffusione dell'infezione sopratutto nei Paesi in via di sviluppo non accenna ancora a diminuire.

Le origini  
Sebbene varie ipotesi siano state fatte nel corso degli ultimi 15 anni, è ormai chiaro che l'HIV si è formato attraverso un processo di evoluzione naturale. La teoria che ha trovato maggiori consensi circa l'origine dell'HIV sostiene infatti che questo virus sia derivato da mutazioni genetiche di un virus che colpisce alcune specie di scimpanzé africani, il SIV.
L'infezione da HIV sarebbe pertanto una zoonosi, cioè una infezione trasmessa all'uomo da altre specie animali: l'HIV sarebbe migrato dal serbatoio dei primati a quello umano probabilmente con la cacciagione oppure tramite riti tribali che comportavano il contatto con il sangue di questi animali. Il SIV sarebbe poi mutato nell'HIV nel corso di molti anni attraverso successive variazioni genetiche.Tale ipotesi è stata recentemente confermata dal lavoro di un gruppo di ricercatori della University of Alabama di Birmingham, presentata alla 6^ Conferenza sui Retrovirus e sulle Infezioni Opportunistiche tenutasi a Chicago nel febbraio 1999, dove una particolare specie di scimpanzé, il Pan troglodytes troglodytes , è stata riconosciuta quale più probabile sorgente dell'infezione per l'uomo.
L'HIV sarebbe quindi verosimilmente esistito per lungo tempo in piccole comunità tribali dell'Africa. L'urbanizzazione, soprattutto durante il colonialismo, ha portato a grandi spostamenti di persone e all'acquisizione di costumi più liberi, con conseguente aumento degli scambi sessuali, dovuti anche alla prostituzione. Questi movimenti hanno favorito la diffusione dell'HIV, creando così una "base" di individui infetti, sufficiente alla futura espansione dell'infezione. In seguito, vari fattori quali i contatti con l'Occidente, l'uso di siringhe ipodermiche non sterili per le campagne di vaccinazione, l'impiego di emotrasfusioni nei casi di malaria, hanno favorito la diffusione dell'HIV. Nell'Occidente, libertà sessuale e tossicodipendenza hanno poi originato l'epidemia che abbiamo conosciuto negli anni '80 e '90. 

Un articolo pubblicato sulla rivista Nature, ha riportato la scoperta di tracce del genoma dell'HIV in un campione di sangue appartenente ad un uomo vissuto in Congo e deceduto nel 1959. Tramite analisi molecolari di questo virus, confrontato con altri ceppi virali isolati più recentemente, è stato possibile stimare l'origine dell'HIV prima del 1940, ipotizzando quindi che la trasmissione del virus dallo scimpanzé all'uomo sarebbe venuta per la prima volta circa 60 anni fa.
In un altro lstudio pubblicato sulla rivista Science, l'analisi di sequenze genetiche del virus, elaborate con sofisticati modelli statistici e con l'ausilio delle nuove tecnologie informatiche, ha permesso di stimare che il ceppo originario dell'HIV risalga fin dal 1931.

 

Le Vie di Trasmissione

   L'HIV è stato isolato in tutti i tessuti e liquidi biologici di un soggetto sieropositivo. La semplice presenza del virus in un materiale biologico non significa che il contatto con quello stesso materiale rappresenti un evento efficace per la trasmissione dell'infezione. Per la trasmissione necessitano due condizioni :
- una idonea via di trasmissione
- una adeguata quantità di virus
Una quantità di virus  sufficiente a trasmettere l'infezione si può ritrovare solo in determinati liquidi biologici, quali sangue, liquido seminale, secreto vaginale e, in percentuale inferiore, nel latte materno . Altri materiali biologici sono considerati a rischio solo se contaminati da sangue, in quanto la concentrazione di HIV è troppo bassa perchè la trasmissione possa avvenire.
Pertanto l'HIV può essere trasmesso da persona a persona esclusivamente attraverso tre modalità:

  • Contatto con sangue infetto
  • Trasmissione sessuale
  • Trasmissione verticale

Trasmissione sessuale
La trasmissione sessuale dell'HIV rappresenta la modalità di contagio prevalente nel mondo.  L'efficacia della trasmissione da uomo a donna, o da uomo a uomo, è più efficace che non da donna a uomo . Per quanto riguarda il tipo di attività sessuale, il rapporto anale è quello correlato al maggior rischio, mentre il rapporto orale sembra avere un rischio inferiore.
 E' comunque difficile stabilire con certezza la percentuale di rischio di contagio in ogni singolo caso; infatti ci sono persone che si sono contagiate dopo un singolo rapporto, mentre altre non hanno contratto l'infezione anche dopo anni di rapporti con un partner sieropositivo.
  Ci sono comunque molti fattori che influenzano la possibilità che si verifichi effettivamente la trasmissione del virus

  • Fattori comportamentali:
    - Numero di partners diversi
    - Rapporti con persone ad alto rischio 
    - Utilizzo del profilattico
    - Tipo di rapporto
  • Concomitante presenza di malattie sessualmente trasmesse:
    La presenza di altre malattie che interessano gli organi genitali favoriscono la trasmissione dell'HIV, per diversi motivi:
    - le lesioni sulla cute e sulle mucose costituiscono una comoda porta d'ingresso per il virus;
    - nelle zone infiammate c'è una elevata concentrazione di cellule bersaglio del virus, quali linfociti, monociti e macrofagi, per cui il virus trova subito un terreno ideale per la sua moltiplicazione;
    - i soggetti sieropositivi risultano maggiormente infettanti, in quanto nelle loro secrezioni sono presenti un maggior numero di particelle virali.
  • Fattori legati al singolo individuo:
    - Infettività: non tutti i soggetti sieropositivi sono infettanti allo stesso modo; la possibilità di trasmettere l'infezione infatti dipende anche dallo stadio dell'infezione e dalla quantità di virus presente nel sangue e nelle secrezioni genitali. In particolare la carica virale è solitamente più elevata nel periodo immediatamente successivo al contagio e nelle fasi più avanzate della malattia, ed è stato ampiamente dimostrato che l'infettività aumenta parallelamente all'incremento della carica virale
    - Resistenza all'infezione: per particolari caratteristiche genetiche e immunologiche alcuni individui sono particolarmente resistenti all'infezione, per cui non si contagiano anche se vengono esposti al virus ( è stato osservato in individui che possiedono variazioni genetiche di particolari corecettori necessari all'HIV per poter infettare le cellule).
  • Fattori legati al virus:
    - Carica virale: dipende essenzialmente dallo stadio dell'infezione e dalla terapia.
    - Genotipo virale: sono noti 17 genotipi diversi di HIV, e vari studi hanno dimostrato che alcuni di questi hanno una più elevata trasmissibilità per via sessuale, come per esempio il genotipo E, particolarmente diffuso in Tailandia.

Trasmissione con il sangue
   L'HIV può essere trasmesso tramite trasfusione di sangue infetto o di emocomponenti preparati con sangue di una persona infetta. Infezioni secondarie ad emotrasfusioni erano descritte soprattutto prima del 1985, anno in cui si è reso disponibile il test per lo screening dei donatori. In seguito le segnalazioni di infezioni secondarie a trasfusione di sangue sono divenute sempre più rare.
   Nel luglio del 1999 in Australia è stato riportato un caso di infezione da HIV avvenuto tramite emotrasfusione; il sangue proveniva da una donatrice che aveva donato il sangue durante il periodo finestra. Attualmente la Croce Rossa Internazionale stima che il rischio che avvenga un contagio con queste modalità sia di 1 caso ogni 1.200.000 trasfusioni.

Trasmissione parenterale
   La via parenterale è il modo più facile che ha il virus per poter essere trasmesso da un individuo all'altro; l'efficienza della trasmissione parenterale può infatti arrivare fino al 90%. Ciò è dovuto al fatto che il virus, arrivando direttamente nel torrente circolatorio, trova subito moltissime cellule bersaglio.
   Il fattore di rischio principale per la trasmissione parenterale dell'HIV è rappresentato senza dubbio dalla tossicodipendenza. Questa modalità di contagio è quella prevalente in Italia e in tutta l'Europa Occidentale.   La trasmissione del virus tra i tossicodipendenti avviene principalmente tramite la contaminazione con sangue infetto di aghi e altri oggetti utilizzati per la preparazione della droga, i quali vengono spesso riutilizzati più volte e scambiati tra persone diverse. Anche altre pratiche, come i tatuaggi ed il body piercing, sono a rischio per la trasmissione dell'HIV. Qualsiasi oggetto che superi l'integrità della barriera cutanea deve essere adeguatamente sterilizzato  perchè può essere infatti in grado di trasmettere infezioni quali l'HIV ed i virus dell'epatite.

Esposizione accidentale
   L'HIV è un virus poco resistente all'ambiente esterno, anche se in condizioni favorevoli può sopravvivere anche per due o tre giorni. L'essiccamento provoca una riduzione della carica virale di oltre il 90% in poche ore. In caso di ferita accidentale con materiale contaminato è necessaria la concomitanza di vari fattori affinchè
avvenga effettivamente il contagio:
- Carica virale nel sangue residuo;
- Tipo di strumento con il quale avviene la contaminazione ;
- Durata del contatto e profondità della lesione;
- Lesioni preesistenti e  stato immunitario.
Dopo una esposizione accidentale con sangue contaminato il rischio di contrarre l'infezione è di circa lo 0,2-0,3%.

Trasmissione verticale
   L'HIV può essere trasmesso dalla madre al figlio essenzialmente tramite tre modalità:
- durante la gravidanza attraverso la placenta;
- durante il parto;
- tramite l'allattamento;
Per ridurre il rischio di infezione del neonato alle donne sieropositive viene solitamente praticato il parto cesareo e viene consigliato di non allattare. 
I bambini nati da madri sieropositive nascono anch'essi sieropositivi, in quanto gli anticorpi materni che identificano la sieropositività passano nel sangue del neonato durante la gravidanza. Poi, se il bambino non ha contratto l'infezione, questi anticorpi materni pian piano vengono smaltiti, per cui il bambino "diventa" sieronegativo. Se invece il bimbo ha contratto l'infezione, allora inizia a produrre anticorpi propri e quindi "resta" sieropositivo. Altra conferma della avvenuta infezione si può avere con la determinazione della carica virale.

Bibliografia

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Quinn TC, et al. Viral load and heterosexual transmission of HIV. Rakai Project Study Group. N Engl J Med 2000; 342:921.

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 Gao F, Bailes E, Robertson D, et al. Origin of HIV-1 in the chimpanzee Pan troglodytes troglodytes. Nature 1999; 397:436-441.Presentato alla 6th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Chicago, Ill, 1999; Abstract S2.

Zhu T, Korber BT, Ho DD, et al. An African HIV-1 sequence from 1959 and implications for the origin of the epidemic. Nature 1998; 391:594-597. 

Korber B, Muldoon M, Theiler J, et al.  Timing the ancestor of the HIV-1 pandemic strains. Lancet 2000; 355:1242.


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